건강보험 의료비, 진료비 본인부담상한제 환급 신청, 대상 및 조회 방법, 총정리(2025)

나도 131만원 의료비 돌려받나? 2025년 8월 28일부터 시작되는 본인부담상한제 환급 핵심만 콕 집어 안내드립니다

2025년 8월 28일부터 국민건강보험공단이 2024년 진료분에 대한 본인부담상한제 초과금 환급 절차를 시작합니다. 보도에 따르면 대상 2,135,776명, 총 환급 2조 7,920억 원, 1인당 평균 약 131만 원 규모입니다. 소득 하위 50%가 대상자의 89%를 차지하고, 65세 이상 비중이 56.7%로 확인되었습니다. 동일 기관에서 상한 최고액을 이미 넘긴 25,703명 몫 1,607억 원은 기관에 선지급이 이뤄졌습니다.

※ 출처는 본문 하단에 정리했습니다. 환급액은 개인별 상한액과 2024년 ‘급여’ 본인부담 합산액에 따라 달라집니다.

본인부담상한제, 정확히 무엇을 돌려주나요?

이 제도는 연간에 걸쳐 본인이 낸 건강보험 ‘급여’ 항목의 본인부담 총액이 개인별 상한액을 넘으면, 그 초과분을 공단이 부담하도록 한 장치입니다. 진료비 중에서도 비급여(선택 진료, 미용 목적 등)는 제외되며, 약국 조제 등 급여 항목만 합산됩니다.

두 가지 방식
① 사전급여: 한 요양기관에서 같은 해 부담액이 최고 상한까지 닿으면 병원이 초과분을 공단에 바로 청구합니다(요양병원은 사전급여 제외).
② 사후환급: 다음 해 8월경 공단이 여러 기관 지출을 합산해 상한 초과액을 개인에게 환급합니다.

2024년 상한액(환급 판단 기준) ― 소득(보험료) 분위별 금액

이번(2025년 8월) 환급은 2024년 진료분에 적용되는 상한액을 기준으로 판단합니다. 공단 고시·안내에 따라 소득(보험료) 분위별로 상한이 다르고, 요양병원 장기입원(120일 초과)은 별도 상한이 적용됩니다.

① 2024년 상한액(일반, 요양병원 120일 이하 입원 포함)

소득분위	1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
상한액(원)	870,000	1,080,000	1,670,000	3,130,000	4,280,000	5,140,000	8,080,000

② 2024년 상한액(요양병원 120일 초과 입원시 별도 상한)

소득분위	1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
상한액(원)	1,380,000	1,740,000	2,350,000	3,880,000	5,570,000	6,690,000	10,500,000

계산 예시
2024년에 급여 본인부담을 총 5,000,000원 냈고, 본인 소득분위 상한액이 3,130,000원(6~7분위)라면, 5,000,000 − 3,130,000 = 1,870,000원 환급 예상입니다.
＊실제 지급액은 심사·정산 후 소수점 단위 조정, 사전급여 반영분 등에 따라 달라질 수 있습니다.

나는 대상일까요? 바로 확인하는 방법(온라인·모바일·전화)

공단은 사전 등록 계좌가 있으면 자동 지급합니다. 미등록자는 안내문이 발송되고, 아래 경로로 본인 명의 계좌를 등록하시면 됩니다.

1. 홈페이지: www.nhis.or.kr → 민원신청(사이버민원센터) → 미지급금 통합조회 및 신청 → 본인부담상한액 초과금 신청
2. 모바일 앱: The건강보험 실행 → 전체메뉴 → 미지급 환급금/본인부담상한제 신청
3. 전화: 고객센터 1577-1000 (본인확인 후 안내)
4. 우편/방문: 안내문에 동봉된 신청서 또는 지사 방문 접수

계좌를 한 번 등록해 두시면, 같은 사후환급 유형의 추가 발생분이 있을 때도 동일 계좌로 지급되는 경우가 많습니다. 다만 명의변경, 휴면계좌, 해지 등 변동이 있으면 다시 확인해 주세요.

보도된 환급 규모, 실제로 체감하려면 이 숫자에 주목해 주세요

③ 2025년 8월 환급 통계(언론 보도 요약)

항목	수치	설명
지급 개시일	2025-08-28	2024년 진료분 사후환급 개시
대상자 수	2,135,776명	사전급여 제외, 전체 합산
총 환급액	2조 7,920억원	1인당 평균 약 131만원
소득 하위 50%	1,900,287명(89%)	환급액 2조 1,352억원(전체의 약 76.5%)
65세 이상	1,211,616명	전체의 56.7% 비중
사전급여 선지급	25,703명 · 1,607억원	동일 기관에서 상한 초과액 발생분

연도별 추세를 보면, 2020년 대비 2024년 환급 대상과 지급액이 지속 증가했습니다. 고령층·만성질환자의 지속치료, 급여범위 확대, 물가·수가 변동 등이 복합적으로 작용합니다.

헷갈리는 포인트 정리 ― 급여 vs 비급여, 사전급여·사후환급, 요양병원 별도 상한

④ 환급 포함/제외 항목 & 적용 방식

구분	설명	환급 포함 여부
급여 본인부담	건강보험 적용 진료·조제의 환자부담 금액	포함
비급여	미용·선택진료 등 비급여 비용	제외
사전급여	동일 기관에서 상한 초과 시 초과분을 병원이 공단에 청구	개인이 별도 신청 無(요양병원 제외)
사후환급	다수 기관 지출 합산 후 다음 해 8월경 개인 환급	계좌등록 또는 신청 필요
요양병원 120일 초과	일반과 다른 별도 상한 적용	상한표 ② 참조

주의: 실손보험과 본인부담상한제는 서로 다른 제도입니다. 실손으로 이미 보상받은 금액과 상한제 환급의 정산 방식은 보험약관·법령에 따라 달라질 수 있으니, 중복·경합 여부는 보험사·공단 안내를 각각 확인해 주세요.

신청 절차, 얼마나 걸리나요? (체크리스트로 빠르게 준비)

• 본인 인증: 공동·금융인증서, 간편인증 준비
• 계좌: 본인 명의 계좌가 기본(부득이 사유 시 별도 서류)
• 신청 경로: 홈페이지/앱/전화/우편/방문 중 선택
• 처리 순서: 자격 확인 → 2024년 급여 본인부담 합산 → 상한 초과분 산정 → 지급
• 안내문 수령: 8월 말~9월 초 순차 발송되는 경우가 많음

홈페이지 경로: www.nhis.or.kr → 민원신청 → 미지급금 통합조회 및 신청 → 본인부담상한액 초과금 신청

자주 묻는 질문(실전 Q&A)

Q1. 비급여를 많이 썼는데 환급이 없다고 떠요.

A. 상한제는 급여 본인부담만 합산합니다. 비급여는 제외됩니다. 건강검진·선택진료·미용성형 등은 환급과 무관합니다.

Q2. 요양병원 장기입원이었는데 상한이 다르다고 해요.

A. 요양병원 120일 초과 입원은 별도 상한이 적용됩니다(표 ②). 사전급여도 요양병원은 제외입니다.

Q3. 계좌를 바꿨는데 어떻게 하죠?

A. 홈페이지/앱에서 환급계좌를 갱신하시거나 지사에 문의하세요. 이전 계좌가 휴면·해지된 경우 재등록이 필요합니다.

Q4. 가족 계좌로 받아도 되나요?

A. 원칙은 본인 계좌이지만, 치매·의식불명 등 부득이한 경우 서류를 갖춰 가족 계좌로 지급 신청이 가능합니다(진단서·가족관계증명서·위임장 등).

Q5. 실손보험이랑 상관은 없나요?

A. 별개 제도입니다. 다만 실손 보상액·중복정산 여부는 약관과 공단 규정에 따라 달라질 수 있어 각각 확인하셔야 합니다.

빠르게 점검할 체크리스트

• 2024년에 급여 본인부담금이 상한액을 넘었는지 합산했나요?
• 사전급여로 이미 처리된 기관이 있는지 원무팀에 확인하셨나요?
• 공단에 본인 명의 환급계좌가 등록돼 있나요?
• 요양병원 장기입원이었다면 별도 상한을 적용했나요?

공단 홈페이지 열기 The건강보험 앱 문의: 1577-1000

연도별 증가 추세와 해석

공단 자료를 보면 환급 대상자 수는 2020년 약 166만 명에서 2024년 213만 명대로 늘었고, 지급액도 2.2조원대에서 2.8조원대까지 확대됐습니다. 이는 고령 인구 증가, 만성질환 진료 지속, 급여항목 확대, 진료비·수가·물가 영향이 복합적으로 반영된 결과로 볼 수 있습니다. 단순히 “더 많이 돌려준다”기보다는, 필요한 의료이용을 하면서도 파탄적 지출을 제도적으로 막는다는 취지에 가깝습니다.

방문자 입장에서 솔직한 의견과 견해

이번 환급 소식은 부담이 컸던 분들께 분명한 도움이 됩니다. 다만 체감의 크기는 “급여/비급여 구분”과 “소득분위 상한액”에 크게 좌우됩니다. 특히 건강검진·선택진료처럼 비급여 비중이 높았던 분이라면 예상보다 환급액이 작을 수 있습니다. 반대로 만성질환으로 급여 진료·조제가 꾸준했던 분, 또는 큰 수술을 받은 분은 상한까지 빠르게 도달해 사후환급이 의미 있게 체감되는 경우가 많습니다. 개인적으로는, 공단 앱(또는 홈페이지)에서 연도별 급여 본인부담 합산을 직관적으로 보여주는 대시보드가 더 개선되면 좋겠습니다. “올해 어느 정도까지 왔는지”를 쉽게 알면 진료·지출 계획을 세우는 데 실질적인 도움이 되니까요.

또 하나, 고령층 비중(56.7%)이 높게 나타난 만큼, 안내문이 도착하기 전에 가족 구성원이 대신 온라인 화면을 보여주며 절차를 같이 확인해 드리면 접수 누락이 줄어들 것입니다. 복잡한 제도라기보다, 경로를 한 번만 익히면 이후에는 큰 어려움 없이 챙길 수 있다는 점도 강조하고 싶습니다.

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참고 자료(출처)

• 국민건강보험공단 공식 안내: 본인부담액상한제(신청·절차·사전/사후). :contentReference[oaicite:0]{index=0}
• 국민건강보험공단 안내: 본인부담금 환급금(착오·과다 수납 환급 개요). :contentReference[oaicite:1]{index=1}
• 관련 고시: 본인부담상한액 기준보험료의 산정기준 등에 관한 고시(적용례). :contentReference[oaicite:2]{index=2}
• 언론 보도(요약 수치 근거): SBS Biz 네이버 뉴스 (2025-08-27).

상한액(표①·②)은 2024년 적용기준을 기반으로 정리했습니다. 실제 환급액은 개인별 보험료 분위, 급여/비급여 구분, 사전급여 반영 여부 등 개별 사정에 따라 달라집니다.